¿Cuál es el precio de la salud?

Algo hemos comentado sobre la asistencia sanitaria en los USA, y los seguros médicos. Hoy voy a hablar de un hecho que produce controversia, pero que está ahí. La entrada de hoy va a versar sobre un aspecto de la sanidad: su coste, y los límites que impone.

Cada día se incremente el conocimiento que tenemos sobre cómo son los procesos en el interior del cuerpo humano, y cómo varían esos procesos cuando analizamos a diferentes personas. Esta comprensión, impensable hace unos años, está haciendo posible la medicina personalizada, donde cada persona, según sus cirscunstancias, recibe un tratamiento diferente. Hoy en día ocurre ya en muchos tipos de cáncer (tanto en quimio como en radio u otras terapias), en enfermedades autoinmunes, y probablemente a corto plazo se extiendan incluso a traumatología cuando haya que realizar implantes (con impresoras 3D).

Durante esta estancia he aprovechado la oportunidad de estar en uno de los polos de atención médica mundial para visitar un par de instalaciones punteras en radioterapia. Aprovechando que un amigo de un amigo me podía introducir en estos centros, he tenido la suerte de ser muy bien acogido y poder visitar dos instalaciones como no las hay en toda España: un centro de tratamiento con neutrones rápidos y un centro de tratamiento con protones. 

Conozco desde hace años la existencia de los centros de protones, y cómo se han ido desarrollando las técnicas. Se que han habido proyectos en España, pero que ho han ido a buen término, y también conozco centros en Francia (al menos hay tres funcionando o en construcción), en Alemania (hay varios), en Italia, en UK, etc. 

Pero no conocía las instalaciones de neutrones rápidos. Según me han comentado, sólo hay cuatro como esta en el mundo,y no llegarán a quince las que hay de neutrones. 

Han sido unas visitas muy fructíferas, donde he tenido la suerte de poder discutir ideas con investigadores y clínicos de primera línea, y de "hacer contactos". Me han explicado por dónde van los tiros, qué hacer y qué no hacer, qué errores no cometer,... En una palabra, la acogida ha sido extraordinaria. Me han contado todo con pelos y señales,  y lo reconozco, he disfrutado con las visitas.

Desde el punto de vista de un físico experimental, las instalaciones son alucinantes. En el caso de los neutrones el ciclotrón que produce los protones (que luego generan los neutrones) es casero. Fabricado por ellos mismos. Es decir, que se puede acceder a todo, no hay ninguna parte inaccesible, e incluso tienen al lado un taller para fabricarte piezas a medida por si quieres cambiar algo. Para un experimental, ese poder "cacharrear" es, exagerando un pelín, el paraíso. En cambio la instalación de protones es comercial, pero no por ello menos interesante. Es la manera de conocer de primera mano una instalación clínica de primera magnitud, en concepción y tratamiento.

Desde un punto de vista clínico, el interés de los protones es muy claro, y voy a intentar explicarlo. Lo de los neutrones es más sutil, necesitaría un par de entradas para plantearlo. Digamos que los neutrones están indicados en un pequeño porcentaje de casos donde los Rayos X no funcionan bien.

Bien, vamos allá.

Empecemos por un día soleado. Uno pasea por la calle, y no le pasa nada. Pero si se pone muchas horas al Sol, se quema la piel. ¿Por qué? Es porque has recibido diferentes cantidades (dosis) de rayos UV: si recibes poco (un día normal) el tejido biológico no se daña, pero si recibes mucho puedes matar la piel (quemaduras). En radioterapia es lo mismo, pero con unos primos de la radiación UV, los rayos X, que llevan por unidad (por fotón) una energía que puede ser un millón de veces más intensa. 

La radioterapia convencional se hace con Rayos X de alta energía (por encima del MeV). Si uno quiere matar un tumor, lo que hace es administrar una cantidad de radiación ionizante que supera el valor del cual el cuerpo puede reponerse. La pregunta es ¿cómo se hace para que esa dosis se reciba en el interior del cuerpo, y no en la piel? Al fin y al cabo, la intensidad de un haz de Rayos X se reduce conforme va siendo absorbida por el tejido vivo ¿no?

Pues sí, así es. La dosis mayor se recoge en la piel (bueno, un poquito más adentro) y lo que llega al tumor es normalmente un porcentaje "pequeño" de lo que entra. En la gráfica se representa la energía del haz de rayos X (la curva superior, marcada como 'photons') en función de la profundidad (Depth=0 se corresponde con la piel). Supongamos que el tumor está a 25 cm de profundidad. La piel recibe 2.5 veces lo que recibe el tumor. Entonces, ¿no se debería quemar "la superficie" de los pacientes? 

Antiguamente era más común y de hecho el enrojecimiento de la piel todavía es un efecto secundario. Pero para evitarlo lo que se hace hoy en día es combinar haces que vienen de varios sitios (de frente, de la derecha, de la izquierda,...) y ajustar sus valores de manera que, en la piel no se alcancen los valores que destruyen el tejido, pero si consigo que se crucen los haces en el tumor, en ese lugar la dosis supera el valor letal y mato el tumor. Hoy en día hay tecnologías como el IMRT (ya casi antiguo) o VMAT que lo hacen de maravilla y en muy poco tiempo.

Lo que es inevitable con rayos X es que algo de dosis se deposite en el tejido vecino. Y eso puede ser perjudicial por dos motivos:

1. Porque cerca del tejido tenemos órganos muy sensibles a la radiación: tumores en el ojo, o cerca de la columna, o en los riñones.
2. Porque recibir dosis de radiación siempre aumenta el riesgo de desarrollar un cáncer. Hay un efecto aleatorio (estocástico) que es inevitable.

Este segundo efecto es cada vez más importante. Antiguamente, cuando la radioterapia sólo servía para aumentar la esperanza de vida un par de años, no era crucial. Pero hoy en día es muy habitual superar los diez años, y ya no digamos en pacientes pediátricos para los que quieres que la esperanza de vida sea la normal. 

Por eso, es cada vez más crítico reducir la dosis en los pacientes. De esa manera, si un niño de ocho años padece un cáncer, y lo tratas con radioterapia, reduces mucho el riesgo de que desarrolle un tumor inducido en la pubertad o cuando tenga 30 años.

La pregunta crítica es: ¿cómo se puede reducir la dosis que recibe un paciente fuera del tumor? Aquí es donde entran los protones. 

Mirad la gráfica de más arriba: la curva de depósito de dosis para protones es la roja. Los protones tienen un particularidad, y es que depositan casi toda su energía al final de su trayectoria, en lo que se llama el pico de Bragg. Las razones son bastante técnicas, pero tienen que ver con cómo interacciona el protón con su entorno a diferentes velocidades. Lo que importa es que después de esa profundidad ya no queda nada. Y antes de esa profundidad deposita mucha menos energía que en el máximo. Por eso, con protones puedes conseguir, para igual dosis en el tumor, mucha menos dosis en tejidos adyacentes, o incluso cero dosis. En el gráfico indicado, son un sólo campo se puede reducir la dosis recibida por la piel en un factor dos a diez, en función de cómo sea el tumor.

Por eso son tan interesantes. Y están muy indicados en cánceres pediátricos, en ojos, cuello y cabeza, y cada vez tienen más aplicaciones. Aquí lo utilizan hasta para próstata. 

¿Por qué no están más extendidos? La razón es la de siempre, y hace referencia al título: El coste. El centro de protones que he visitado costó ciento cincuenta millones de dólares ($150M). A título comparativo el Navarra Arena tenía un presupuesto (no se lo que ha costado realmente) de sesenta millones de euros. Y el Circuitro de Los Arcos, cincuenta. Es decir, entre los dos, 110 millones de euros, unos $125M. Casi el coste de este centro. Y hay tantos y tantos ejemplos...

Hoy he visto salir de la sala de protones a un niño, de no más de ocho años, en una cama. Cada vez que veo uno de estos casos, se me encoge el corazón, como ahora al recordarlo. No se cómo le irá, le deseo lo mejor. Pero lo que también he pensado es qué es lo que hace que ese chaval pueda tener acceso a una tecnología que potencialmente le va a aumentar la esperanza de vida, frente a lo que puede recibir un chaval en España. 

¿Quién toma la decisión?